第476章 病歷簡要
患者簡要病情:
患者以“發作性胸悶、心悸1月，加重伴氣短、乏力2天。”為主訴入院。
症見:神志清，精神差，胸悶、心悸，偶有胸痛，氣短、乏力，易汗出，偶有咳嗽、咯痰，雙下肢沉困，四肢發涼，納寐可，二便正常。
專科檢查：心前區稍隆起，心濁音界無擴大，心率68次/分，律不齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。
診斷為“1.胸痹心痛，2.心悸病;1.冠心病不穩定型心絞痛，2.頻發室早，3.支氣管炎”。
中醫治療給予益氣養陰，化瘀通絡為治則，擬生脈飲合炙甘草湯加減，給予注射用益氣復脈針靜滴益氣復脈，養陰生津;給予苦碟子注射液靜滴活血止痛，清熱祛瘀;給予參松養心膠囊口服益氣養陰，活血通絡，清心安神;
西醫治療給予抗血小板聚集，強化降脂、穩定斑塊，抗交感神經興奮、控制心室率等綜合治療。
患者住院期間反覆出現發熱，多次請肺病科、普外科、血液科、風濕病科等相關科室會診以指導治療，並遵會診建議完善相關檢查，多次完善炎性指標檢查，感染源篩查，呼吸道病原體檢查等相關檢查，目前病因不明，仍有發熱。
實驗室檢查:
(10月18日)血常規五分類:白細胞12.23x10^9/L、中性粒細胞數9.36x10^9/L、中性粒細胞比率76.50%、血紅蛋白103.00g/L、C-反應蛋白定量87.00mg/L。
(10月29日)降鈣素原:0.05ng/ml，血常規五分類:白細胞11.53x10^9/L、中性粒細胞數9.35x10^9/L、中性粒細胞比率81.20%、血紅蛋白106.00g/L、C-反應蛋白定量81.00mg/L。
(11月01日)呼吸道病原體:均陰性。
(11月04日)小肝功:總膽紅素26.1umol/L、直接膽紅素10.5umol/L，血常規五分類:白細胞11.71x10^9/L、中性粒細胞數9.60x10^9/L、中性粒細胞比率82.00%、C-反應蛋白定量54.00mg/L，紅細胞沉降率:紅細胞沉降率53.00mm/h。結明二項及結核桿菌T細胞檢測回示陰性;自身免疫抗體及類風濕全套定量回示陰性;
(11月06日)torch篩查:巨細胞病毒抗體IgG＞1000.00AU/ml、風疹病毒抗體IgG73.78IU/ml、單純皰疹病毒1型抗體IgG186.93AU/ml。鐵蛋白陰性。
(11月15日)心肌酶譜:白蛋白33.0g/L、直接膽紅素8.4umol/L、肌酸激酶12U/L、乳酸脫氫酶108U/L，紅細胞沉降率:紅細胞沉降率73.00mm/h，血常規五分類:白細胞10.06x10^9/L、中性粒細胞比率74.10%、血紅蛋白105.00g/L、C-反應蛋白定量59.00mg/L。
(11月16日)血常規及三分類、全血細胞形態分析結果回示:白細胞10.3x10^9/L、中性粒細胞數目7.8x10^9/L、中性粒細胞比率75.6%、白細胞數增高，可見粒細胞漿中顆粒增粗、增多，成熟紅細胞大小不等、色素充盈尚可，血小板散在分佈2.7%;全血細胞形態分析:分葉78%，中幼粒1%，淋巴13%，單核7%;
(11月19日)血常規回示:中性粒細胞比率74.30%、C-反應蛋白定量62.00mg/L。
(11月21日)內毒素及真菌定量回示：均在正常範圍；甲功及甲狀腺抗體回示均正常，抗“0”正常，12項細胞因子檢測:白介素-54.90pg/mL、白介素-652.30pg/mL。
(11月23日)血常規五分類:白細胞10.94x10^9/L、中性粒細胞數8.65x10^9/L、中性粒細胞比率79.10%、C-反應蛋白定量129.00mg/L。紅細胞沉降率52.00mm/h。
(11月24日)降鈣素原0.11ng/ml。鐵蛋白364.44ng/mL。
(11月25日)真菌D-葡聚糖檢測(G試驗)37.50pg/ml。半乳甘露聚糖檢測(GM)0.10。ANCA譜熒光+定量、EB/巨細胞病毒未見異常。
(11月30日)血常規五分類:白細胞12.90x10^9/L、中性粒細胞數10.97x10^9/L、中性粒細胞比率85.00%、C-反應蛋白定量14.00mg/L。鐵蛋白287.67ng/mL。肝功:直接膽紅素9.0umol/L。電解質:鈉134mmol/L。PCT、血沉、腎功未見異常。
影像檢查:
(10月08日)胸部CT示:1、雙側肺氣腫;2、雙肺炎症;3、主動脈鈣化;4、雙側胸膜增厚;附帶所見:肝內低密度影，肝內點狀鈣化;請結合臨床，必要時進一步檢查。
(11月03日)上腹部+膽道水成像磁共振回示:1、輕度脂肪肝;2、肝內多發異常信號，囊腫或血管瘤?建議結合增強進一步檢查;3、胰膽管水成像掃描提示:肝內外膽管及主胰管未見擴張;附帶所見:左腎囊腫可能，腰椎術后改變;
(11月15日)複查胸部CT回示:1.支氣管炎、肺氣腫、肺大泡;2.右肺中下葉及左肺炎性改變;3.右肺上葉前段微小結節;4.雙側胸膜增厚;附帶所示:肝內囊性灶、鈣化灶;
討論目的:明確發熱病因，指導下一步治療。