第四章：提高應對風險的能力（4）

2.應對的措施是什麼？

3.假如措施落實不到位，該進行怎樣的懲罰？

如果做到了這三點，那麼，應對風險的能力，自然就會提升起來。

（二）不放過任何一個細節，不放過任何一個環節

所謂不放過任何一個細節，就是凡是和這件事情有關的方方面面，再細小的地方也不能疏忽，不能輕易放過；不放過任何一個環節，則是所有的事情都要根據流程走，只有環環相扣，才能實現無縫對接。

因為忽視細節、不根據流程走而導致事故發生的事例有很多，最典型的案例之一，就是2008年轟動全國的“4?28”膠濟鐵路特大交通事故：從北京開往青島的T195次列車，在山東膠濟鐵路王村段，突然脫軌進入了另一條并行的鐵軌，與對開的5034次列車相撞，導致71人死亡，416人受傷。

造成事故的原因，是T195次列車嚴重超速。而事後的調查顯示，假如能夠不放過每一個細節，假如一切都按流程走，這起悲劇完全可以避免。

根據新華社等媒體的報道，原本有三道防線可以避免事故發生，但由於不按規定走、疏忽大意等人為因素，導致三道防線都沒能防住事故的發生。

首先，相關單位沒有根據規定走，而是以文件代替臨時限速命令。據了解，4月23日，濟南鐵路局印發了《關於實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，其中就有對事故發生路段限速80公里的內容，具體實施時間為28日凌晨。按說這麼重要的文件，濟南鐵路局應該及時以發佈限速調度命令的方式發佈，但濟南鐵路局對外局及相關單位卻以普通信件的方式送遞，而且把北京機務段作為了抄送單位。這一文件發佈后，在沒有確認有關單位是否收到的情況下，4月26日濟南局又發佈了一個調度命令，取消了多處限速命令，其中包括事故發生段。文件傳遞混+激情小說亂，給事故發生埋下了極大的隱患。

第二，值班人員失職。4月28日午夜1時多，路過王村的有關司機發現現場臨時限速標誌(80)和運行監控器數據(不限)不符，隨即向濟南局反映。濟南局隨後補發了調度命令：對事故發生路段限速80公里/小時。然而這個命令卻被車站值班人員漏發。最終，T195次列車司機沒有收到這條“救命令”。