147.有限的指導
除了產後立刻進行重體力勞動外，外傷和手術本身也是導致的盆腔支持結構缺失也是子宮脫垂的因素之一。以前在遇到女性腹腔外傷病人的時候，卡維經常叫婦科醫生同台手術，對子宮脫垂也有些了解。
但國內子宮脫垂的發病率並不高，至少卡維工作后就已經呈現明顯的降低趨勢【1】。21世紀以後，脫垂已經非常少見，所以他對這種疾病的經驗也都來自於20世紀的八九十年代，記憶有些模糊。
不過就算如此，手術方法還是記得些的，至少給兩側闊韌帶做縮減術不是其中之一。
然而現在的問題根本就不在於闊韌帶縮減術到底能不能成功，更不在於縮減了闊韌帶之後對子宮脫垂有沒有療效，而是在於貝西姆和德內弗都對打開的腹腔傻了眼，根本無從下手。
認不出闊韌帶是卡維沒想到的。
靠着多年臨床教育經驗，他還沉得住氣。可原本那些來觀看手術的同院醫生們就沒那麼好說話了，在這種情況下更不會節約自己的口水：“還是趕緊關腹吧，婦科醫生還想着手術。”
“這是我今年遇到過最滑稽的事情，手術醫生竟然找不到手術部位，簡直可笑。”
“太丟臉了，貝西姆醫生，這就是你們引以為傲的努力？”
“一開腹就縮減得看不見了，確實是傳說中的闊韌帶縮減術......”
貝西姆也沒想到會是這個結果，他自認學過解剖也做過一些床邊小手術，只是第一次面對差不多顏色的盆腔確實搞不清南北。
病人體重不輕，皮下脂肪很厚，內臟脂肪也很厚，加上多年子宮脫垂導致周圍組織變得非常鬆弛。文字上迥然不同的結締組織、脂肪組織、肌肉組織、內臟組織，現在看着摸着其實都差不多。
他們背過解剖圖，闊韌帶就應該在子宮兩旁。
可提拉進盆腔的子宮周圍全是亂七八糟的東西，它們可以是闊韌帶，也可以是圓韌帶、主韌帶、宮骶韌帶、卵巢固有韌帶，也可以是子宮血管，還能是輸卵管、輸尿管......
經驗的極度匱乏以及對病人的基本負責態度，在兩人身上不合時宜地糾纏在了一起，讓貝西姆和德內弗都不敢輕易下判斷。
他們越是不敢動，觀眾席上的醫生就嘲諷得越嗨，更有甚者還把這一事件歸類到了醫院管理的疏忽上：
“我當時就一再強調，醫院的手術劇場對動刀子的外科醫生們太和善了。想要追上市立總醫院的腳步，想要有更強更能招攬病源的外科，只是窩在自己的醫院裏，拒絕記者拒絕其他觀眾，怎麼可能辦到？”
“市立總醫院也把手術劇場搬去了自家醫院。”奧爾吉聽了這話，總覺得有些刺耳，“在我看來，這種以專業為本，效仿英法手術劇場制度是大勢所趨，我們醫院反而走在了市立總醫院的前面。”
“什麼大勢所趨，還不是為了盈利賺錢。”
“是啊，市立總醫院手術是不收費的，所以他們依然允許記者和觀眾進場，就為了賺門票錢填補空缺。”
“觀眾的存在雖然會侵害病人的私隱，但也可以督促醫生盡量少犯錯。”
“我就是這個意思，都是快活不下去的窮人，還談什麼私隱不私隱的，找到全奧地利最好的醫生明明白白地做好手術才最重要。如果有觀眾和記者看到這種單純開腹什麼都不幹的荒唐手術，恐怕第二天就得上日報頭版。”
“上報紙還算好的，以維也納市民的短暫記憶很快就忘了。可要是丟了醫院的臉，能不能留院繼續工作都得兩說......”
卡維不是第一次體驗觀眾席的噴人威力了，之前奧爾吉的剖宮產就有人在暗暗說著閑話，之後的瓦特曼因為是外科學院院長，這種聲音少了許多。可要是把主刀換做希爾斯、赫曼這樣的年輕外科醫生，觀眾席上的議論絕不會少。
在這種被四面視線環繞的環境下，想要一邊做手術一邊解說得讓觀眾滿意並不容易，畢竟是收費觀看項目，做砸了被噴很正常。
可現在是醫院的內部手術，雖然過程離譜了些，這些人也太不留情面了，和現代堆滿了人情世故的醫院相差太遠。
不過細想想，剛才那些言論也不無道理。
在毫無醫療規章制度和診療流程規定的19世紀，觀眾這一監管群體確實有它存在的合理性。要不然，像“截肢截錯腿”、“腸梗阻截一段健康腸管”、“遺留紗布、剪刀、血管鉗”、“闌尾炎卻切掉了脾胰”之類的問題就會大量出現。
當然觀眾的非專業反應也確實會影響主刀醫生的心情和判斷，孰優孰劣只能仁者見仁了。
卡維現在還沒辦法對醫療體系說三道四，能糾結的也就是手術本身。
現在肚子打開了，病人也確實有很嚴重的子宮脫垂，關不關腹都很麻煩。當然按他本人的意思，既然已經讓病人承擔了開腹感染的風險，倒不如直接把手術做下去。
上次是為了救命卡維才選擇接盤，這次病人還遠沒有到這個地步，卡維沒有出手幫忙的意思。況且手術台邊的兩人什麼都沒說，貿然入場顯然不合適，也不符合卡維一貫的作風。
回想剛在婦科病房的時候，貝西姆就說讓他來做做指導。
既然是指導，那就盡量多動嘴皮子少做事，首先得把兩人的觀念轉變過來：“闊韌帶就在子宮兩側，難道子宮都找不到？”
德內弗本來已經絕望，自己被罵沒什麼，可連累了貝西姆一起被罵，心裏實在不好受。忽然聽到了卡維的聲音，他總算抓到了根救命稻草，又重新埋頭翻找了起來：
“子宮剛剛被推拉上來，子宮的兩側......兩側全是各種軟組織......”
“多想想闊韌帶覆蓋的位置，再想想其他組織有些什麼區別，再用手指去一一感受。”
德內弗和貝西姆按照他的意思，把周圍組織都捏了一遍，忽然反應了過來：“難道就是這兩片像蝴蝶翅膀一樣的東西？”
“對，就是這個。”
兩人手裏的韌帶不論是模樣還是觸感都和死屍完全不同，只是不足五分鐘的體驗就已經讓他們的解剖學知識上升了一個台階：“闊韌帶找到了，接下去......”
“接下去放下你們手裏的闊韌帶。”
卡維及時制止了他們所說的闊韌帶縮減術，趁着全場還在詫異的時候，說出了自己的手術方案：“子宮韌帶那麼多，真正能起到固定子宮位置的韌帶並不是闊韌帶。”
“不是闊韌帶？”
“闊韌帶那麼薄，只負責防止子宮向兩側傾斜，真正能固定住子宮的是它下方的主韌帶。”【2】
卡維的建議已經有了些分量，只要是盆腔手術很少有人敢於質疑他，至少在場這些醫生沒這個能耐。
貝西姆要的就是這個結果，在卡維的指導下完成手術肯定能增加不少說服力。到時候子宮脫垂就不再是單一治療疾病，比起往yd里塞子宮托【3】，有很多病人還是更喜歡一勞永逸。
作為主刀和助手，他們也將成為繼卵巢摘除術之後【4】，給婦科開創手術治療先河的名人。
然而德內弗似乎堅信自己的判斷，忽然開口說道：“闊韌帶要比主韌帶寬大許多，怎麼看都應該是闊韌帶更有力才對吧。”
卡維一直都覺得年輕人有主見是件好事，但如果看不清自己的水平，盲目地有主見並且過度自信，可就有點蠢了：“你那麼肯定？”
“您雖然是創立剖宮產手術原則的偉大醫生，可對於子宮韌帶，肯定沒我熟悉，我做過許多實驗......”
德內弗越說越大膽，直到被一旁的貝西姆抬腿踢中小腿：“你瞎說什麼呢？卡維醫生是我請來的觀眾，能不能好好說話？”
“我就是在好好......”
貝西姆又是抬腿踢了他一腳：“卡維醫生有非常深厚的盆腔手術功底，這話也是為我們提供建議。我覺得可以先試試縮減一部分主韌帶，然後再考慮闊韌帶。”
“不，闊韌帶才是維繫子宮位置重要解剖。”
“事實上我們根本沒認出來哪兒是闊韌帶。”
“這是兩碼事。”
剛才還在互相幫助對抗外界嘲諷的師徒二人，現在卻把矛盾重心放在了兩人的手術目標上。貝西姆知道自己學生夠固執，這台手術之所以被得以實行，其實有一半得歸功於這種性格。
“卡維醫生......”
“沒事。”卡維倒是不在意，既然他那麼堅持，自己一個外人也不好多說什麼，“病人是你們的，手術也是你們的，理應由你們做主。當然，如果手術失敗，責任也是你們的。”
......
德內弗雖然固執，外科手法也爛，但至少不算太蠢。
在卡維質疑了闊韌帶的功能后，他沒有急着對闊韌帶動手，而是先摺疊了已經被拉長的闊韌帶，看看縮減后的效果如何：“卡維醫生，諸位同僚，大家可以看看韌帶縮減后子宮的位置。”
子宮在他兩手之間，靠着縮短后的闊韌帶，維持在了盆腔中央。
看上去這台手術很合理，但很快就有人提出了新的質疑：“闊韌帶雖然寬大，但很薄，真的可以只依靠縮減后的闊韌帶維持住整個子宮么？”
“我覺得沒問題，韌帶有非常好的韌性。”
“哈，韌帶要真的像你一樣說得那麼完美，就不至於讓子宮脫垂到這種地步了。想想子宮周圍有多少根韌帶，就這樣還能完全脫離出yd，真的沒什麼可期待的。”
“確實，以闊韌帶的厚度，恐怕縮減后沒多久又會複發了。”
“依我看，既然要做就做全套，把周圍鬆弛的韌帶全縮減一遍，把子宮重新維持在原來的位置。”
卡維對於這種毫無臨床根據的想法直搖頭：“有些韌帶有血管穿行，縮減后，這些血管到底是縫還是不縫？縫，沒這種水平，不縫，因為短期血流不暢，周圍軟組織必定出現水腫。
這要是在其他手術也就算了，血供有側支幫忙不會有問題，可現在靠的就是縮減后的韌帶，時刻都在承受子宮的重量，韌帶一旦出問題手術必然會失敗。”
主韌帶里沒有這類血管穿行，做縮減難度不高。
當然和闊韌帶一樣，只做主韌帶縮減雖然更有效，更牢固，但也僅僅比闊韌帶縮減好上些罷了。子宮脫垂很容易複發，單純手術術式沒辦法做到完美，時間久了該複發還是得複發。
所以現代婦科更主張重度才考慮手術。
按照這位III度脫垂病人的情況，真要做到完全治癒，需要提前做好完整的術前評估【5】，然後再制定手術。
依卡維的判斷，病人恐怕需要做子宮懸吊術才能徹底解決脫垂的折磨。即將子宮掛在盆腔中的某個位置，比如：經腹宮骶韌帶懸吊術、經yd骶棘韌帶懸吊術、經yd的主骶棘韌帶懸吊術等等。
以現在的外科水平來說這些手術還是太過麻煩，因為不足以威脅生命，卡維暫時也沒有嘗試的慾望。
相比起來，主韌帶縮減雖然容易複發，但好處是操作簡單，術後效果比較明顯。就算真的複發，程度也不會那麼嚴重，只需使用子宮托支撐就足夠了。
德內弗有些不甘心，但手上沒閑着，已經開始幹活了：“難道就沒有更好的辦法了么？”
手術只是簡單處理一下韌帶而已，不涉及大血管，也不需要縫合臟器，難度很小。即使沒有手術經驗，可他和貝西姆那麼多次手術預演和訓練也不是白做的，剩下的手術操作都沒有可吐槽的地方。
很快兩側闊韌帶就被剪刀切斷了中間部分，然後用縫合線重新連接在了起來。
“更好的辦法還需要探索，但這應該是可以想到最完美的手術方法了。”
德內弗沒有考慮到複發的因素：“如果複發的話，她還要繼續使用子宮托......”
“總比胡亂手術導致更嚴重的盆腔損傷來得好。”
“你覺得使用子宮托不好？”卡維忽然插嘴問了一句。
“畢竟是塞了一個異物。”德內弗說道。
“如果嫌麻煩的話，不用子宮托也不是不行。”卡維看了眼床上的病人，“我記得病人現在53歲？”
“對。”
“歲數倒是差不多了。”卡維算了算時間，繼續問道，“那她閉經了么？”