144.不靠影像學的定位辦法
【今天本章需要整理一下】
椎間盤突出在現代已經不是太過麻煩的問題，早發現早治療，大都能靠保守緩解。手術摘除髓核只能緩解癥狀，並不能改變骨骼上的變化，保持正確的坐姿站姿、降低彎腰頻率和防止劇烈運動勞作才是保守治療的重點。
但像老元帥這樣有嚴重腰腿神經疼痛的病人，突出的髓核已經嚴重壓迫了脊髓神經，只有手術才能解除病痛。
路德維希已經過了60歲，麻醉有風險，手術也肯定有難度。雖然脊柱外科卡維有涉獵，至少比頜面外要熟悉得多，但腰椎間盤突出並不是急診外科常做的手術。想要搞定這台手術，卡維需要做足準備，將所有可能出現的意外儘可能排除乾淨。
當然，在決定手術之前，卡維還需要搞定另一件事，那就是病灶的定位。
現代有影像學檢查做精確定位，出問題的髓核在哪兩塊椎骨之間，往哪兒個方向突出，突出的程度嚴不嚴重都能看出來。
影像學檢查主要還是為了更為直觀地展現病情進展，也能在術前排除掉一些可能的陷阱和困難。但就算沒有影像學檢查，靠着腰神經控制區域分佈，也能判斷出老元帥椎間盤突出的位置。
卡維要做的是比較精確的定位，就需要做足腰臀下肢的體格檢查，同時這也是執醫考試每年必考內容。
他手裏拿着管家給的一張紙，先用羽毛筆大致畫出了老元帥的腰和雙腿。大小腿被劃分出了一個個區域，標記着對應的脊髓平面，邊上還特地留了空白，準備寫上相應的痛感、觸感和肌力。【1】
“老元帥，接下去我要做一整套檢查。”卡維先說明自己要幹什麼，“主要為了判斷病變在那個位置，到時候手術也不用做太長的切口，只需要針對這個病變位置下刀就行。”
老元帥聽到檢查就怕：“還要檢查？不會是剛才那個吧？”
卡維笑着說道：“沒事的，既然已經確定了疾病種類，接下去的定位檢查就要輕鬆多了。”
從癥狀來看，路德維希是單側坐骨神經痛和腰痛，直腿抬高試驗陽性，是腰椎間盤突出的典型表現。腰痛本身就能大致找出椎間盤突出的位置。
卡維基本確定在了L2-S1之間的位置。[L腰椎，S骶椎]
從腰部疼痛位置來看，似乎就已經排除掉了L1-L2間隙，但在下結論之前還需用檢查來做進一步的驗證。卡維先找到了路德維希雙側大腿的前中部區域，用手指指甲輕輕劃出一條條長線：“感覺怎麼樣？”
“不疼。”
“是不疼，我的意思是兩側大腿的感覺有區別么？”
“沒有。”[L1-L2沒問題]
卡維的雙手順勢往下走，從股骨內髁到達內踝的位置：“這些呢？感覺一樣么？”
“都一樣。”[股骨內髁=L2-L3，內踝=L3-L4]
“好的，接下去是小腿外側......”
卡維的手指移動到了小腿，路德維希馬上有了反應：“等等，這兒感覺不一樣！右小腿幾乎沒有感覺！！”
“感覺異常......”卡維在右小腿外側稍稍用了些力氣，見他依然搖頭，先暫定了椎間盤突出的平面位置：“小腿外側，那就是L4-L5。”
卡維在紙上做了個記號，然後又把手移動到了他的腳背。還沒等開口發問，老元帥已然知道了檢查套路，答道：“這兒也沒感覺。”
“痛覺呢？”
“痛覺能感覺到，但程度很輕。”
“L5-S1也有問題......”
普通人的椎間盤突出大都是單一平面的單發，受壓神經根也只表現為感覺痛覺減弱，不會有那麼嚴重的感覺痛覺消失。卡維只靠簡單的感覺觸覺還不能完全下結論，接下去還要做一些必要的反射。
首先是膝跳反射，老元帥的反射存在。[說明L2-L3沒問題]
但在做踝反射的時候出現了異常，踝反射非常弱，幾乎和消失了一樣。[L5-S1有問題]【2】
“元帥閣下，向上試着勾勾腳。”
“勾腳......”
在卡維的幫助下，路德維希右側踝關節的背屈也沒問題，說明足背伸肌肌力很正常[L3-L4沒問題]。但當要求做勾腳趾的動作時，他卻搖搖頭：“只有左腳能辦到，右腳做不到。”
“足趾背伸肌肌力減弱，L4-L5肯定有問題。”【3】
靠着感覺、痛覺和一些必要的反射檢查，卡維基本鎖定了病變位置，就在L4-S1，兩處椎間盤恐怕都有突出。不過為了安全起見，他還需要再做一個肌力測試：“元帥閣下，扶着桌邊，慢慢站起身體。”◥..▃▂
“這個有點難度啊”路德維希走路很不順暢，但還是聽從了卡維的要求，在管家的攙扶下慢慢來到桌邊，綳直了身體，“接下去呢？”
“抬起你的右側大腿。”卡維說完，便用手按向他的大腿，“你需要對抗我的下壓力，並且保持身體挺直。”【4】
路德維希的動作做得很艱難，但必要的髂腰肌肌力還在，卡維的下壓力並沒有壓垮他抬起的大腿：“還不錯，L1-L2肯定沒問題了。”
“所以現在問題出在了哪兒？”
“基本能鎖定位置了。”話雖然這麼說，卡維還需要做一些必要的問診，“發作時疼痛是不是從腰部直接放射到大腿？”
“對。”
“咳嗽時或者用力排便時會加重？”
“有時候會。”
“檢查了一圈，現在能斷定是很嚴重的多發性髓核突出，有兩塊地方出了問題。”卡維看着圖，輕輕按壓在了路德維希的后腰，“這兒，還有這兒......”
只是簡單的按壓就已經讓老元帥難以忍受，只能勉強讓自己不出聲。他想要挪開位置，但疼痛本身就限制了許多動作，到頭來也只能忍着：“太疼了，還沒檢查完？”
“快了。”
多年為了對抗腰椎間盤突出，路德維希一直靠着前驅身體或者側彎來避開疼痛，脊柱也因為這種奇怪的姿勢產生的側彎。再加上他年紀大了，骨骼脆性增加，卡維要考慮的已經不只是手術能否完成的事兒了，還需要考慮他術后的恢復情況。
手術的目的就是用病人可以忍受的損傷去緩解原本的病痛，如果手術擺脫了疼痛，卻帶來了難以站立或者連自理都做不到的結果，那還不如不手術。
卡維既然接下了手術，就得保證手術后，路德維希能像正常人一樣走路。
“手術時間恐怕要往後推遲幾天。”卡維畢竟不是專攻腰椎間盤突出的骨科醫生，“手術前我需要做一些準備。”
“不急不急。”路德維希在卡維的幫助下，又坐回到了床上，笑着穿上了襯衣和褲子，“我無所謂，慢慢來也好。”
“慢慢來......很好么？”
“額，我意思是你多做點準備挺好的，防止出現意外嘛。”
“我盡量一周后給你安排做手術。”
“等確定了時間就寄封信過來，寫明時間和手術地點，到時候我自然會過去。”
這台手術已經基本定下，但在之前卡維還需要確定老元帥肯不肯上手術劇場：“按照規定，醫院只要求平民進入手術劇場，您是元帥自然和平民不同，能自由選擇手術地點和圍觀人數。”
“地點我來定？”
“對。”
“連圍觀人數也能定？”
“對，你可以拒絕進入手術劇場在自家卧室裏手術。”卡維說道，“這是市立總醫院醫院給予貴族們的特權，即使這台手術會吸引到全維也納的外科醫生前來圍觀，我也必須遵守這條規定。”
路德維希好歹是全軍統帥，讓別人看着手術實在有失顏面。
但剛才那句話讓老元帥覺得奇怪：“嗯？什麼叫能吸引全維也納外科醫生前來圍觀？你剛才不是說就只是單純地切掉一點東西么，隨便切掉一點東西有那麼大吸引力？”
“從手術本身的角度來說，只是切掉突出的髓核，如果有必要的話還需要弄掉椎板。”卡維解釋了一句，“不過這種手術應該還沒人做過，所以到時候會有很多人想要近距離觀看。”
“沒人做過......沒人做過？？？”
......
世界上第一台腰椎間盤突出症的手術出現在下個世紀的三四十年代，離現在還有70年之久。也得虧老元帥不懂醫療，如果換成伊格納茨或者瓦特曼站在一旁，恐怕早就覺得不對勁了。
什麼腰椎間盤，什麼L、S，什麼神經根壓迫，他們聽都沒聽說過。
卡維的年紀和手術的唯一性讓老元帥有些驚訝，也同時干擾到了他的決定。他需要對手術難易度做進一步的判斷，換句話說也就是需要再考慮考慮。
按照路德維希之前走路時的模樣和腰腿疼痛的程度，恐怕堅持不了幾天就會鬆口。況且手術也是他逃避戰爭的好機會，一次手術能讓他在床上休息半年，完美避開了普奧兩國原定的作戰時間。
所以卡維很清楚，不管考慮結果如何，只要他手裏還捏着80%的成功率，老元帥就肯定會答應這台手術。
現在的問題還是回到了卡維自己的手裏，這台手術對他而言並不熟練，也確實需要一些練習才行，這是卡維穿越來維也納后第一次迫切地想要解剖死屍。
好在脊柱不同於腹腔內臟，即使屍體存放的時間久一些，也沒什麼大礙，只要骨頭沒壞就能模擬出手術時的樣子。
在全身心地做手術練習之前，卡維還需要了結一樁心事。
載着他離開莊園的馬車並沒有回到市立總醫院，而是繞過戒指路，去了東南方向的格雷茲醫院。
昨天農婦的手術後半段由卡維完成，在他眼裏，這已經算得上是自己的病人了。既然是自己的病人，術后恢復情況就是卡維必須了解的，即使人不住在市立總醫院也一樣。
格雷茲醫院的產科病房並不比市立總醫院高級多少，裏面住滿了待產或者已經分娩的產婦。
嬰兒的啼哭聲此起彼伏，偶爾聽一次就已經很吵鬧了，長時間住在這兒簡直就是折磨。
但比起市立總醫院骯髒擁擠的環境，格雷茲醫院收了更高昂的住院費，至少環境還算寬敞，也沒有那麼多老鼠，病床周圍更是有布簾相隔，保證了病人們的私隱。
農婦就住在靠近大門的位置。
卡維剛進門就看到奧爾吉醫生正在給她按壓肚子，耳邊很快就傳來了柔弱的哀叫聲：“忍住，馬上就好了。”
“奧爾吉老師。”
“嗯？卡維啊，你怎麼有空來這兒了......”奧爾吉又按照卡維規定的剖宮產術后護理要求，在肚子上來回按壓了好幾次，“這是為你好，這樣就能把肚子裏的髒東西排乾淨了。”
卡維當初就判斷農婦有慢性婦科炎症，正是遷延不愈的炎症才導致了盆腔周圍組織黏連。
黏連阻礙了手術進程，甚至差點要了她的性命，而在手術之後也會進一步影響手術后的切口恢復。在做最後的切口縫合之前，卡維就讓奧爾吉拿下輸液瓶的橡膠管，在管子上切開幾個小孔放入切口中做持續引流。
雖然橡膠管沒有金屬引流管那麼堅固，但卻能很好地藏在腹腔皮下。【5】
如果切口有滲出，都會經由這根橡膠負壓引流管流出來，保證了切口內部足夠乾燥。
不過就算做足了準備，現代醫療依然對體內繁殖的微生物沒什麼辦法，卡維此來就是想看看有沒有什麼需要自己幫忙的地方。因為以他的經驗，農婦橫豎都是要感染的，只是輕重的區別罷了。
“她的傷口長得怎麼樣了？切口引流出的液體多麼？”
“切口長得挺好的。”奧爾吉心情不錯，“引流出的液體也不多，不出意外的話，今天就準備拔管子了。”
“長得很好？”
卡維不太相信，手術中的無菌環境差到那種程度，手術時間也被拖到了一個半小時，農婦的身體裏又有慢性感染，還有術中失血過多。按理來說切口能保證不崩線，引流液體的量別太多就已經天主保佑了。
再怎麼想也不該是“長得很好”才對。
可當奧爾吉掀開切口上方遮蓋的紗布條，卡維見到的確實是一條幹燥完好的縫合切口。縫合對合嚴密，針孔也沒有滲出，一旁的引流瓶里根本見不到滲出的液體。
卡維已經做了不少剖宮產，這應該是他迄今為止見過最好的術后切口。