135.接盤俠（1）
胎盤植入的那部分子宮壁非常薄，如果穿透肌層，進入最外的漿膜層，那子宮就像銹穿了的鐵鍋，沒有存在的必要了。
因為植入區域只剩一層皮，就算勉強留着將來也是子宮破裂的巨大威脅，必須整塊切掉。可切掉后再做縫合的張力非常高，而且整個過程出血嚴重，操作困難，在現代都留不得，更別說缺醫少葯的19世紀了。
布倫達當時的植入恰巧停在了肌層內，卡維剝離手法剛中帶柔，最後保留下了部分肌層還可以做剝離面的縫合。
現在這位農婦的子宮壁竟然能被手指戳破，這不僅僅是穿透肌肉層那麼簡單，說不定漿膜層也透得差不多了。這種情況應該一開始就果斷放棄子宮，現在即使做好了子宮下段的血流阻斷，出血一樣迅猛。
剛才配合還很不錯的團隊，因為一次失誤徹底亂了套。
所有人都像被按了暫停鍵一樣，獃獃地看着肚子外那個破了洞的子宮。然後又齊刷刷地把所有視線都彙集在了“始作俑者”奧爾吉的身上，不知該怎麼辦。
“紗布！快給我紗布！！！”
奧爾吉也被自己指尖的落空感嚇了一跳，看着眼前湧出的鮮血有些慌亂。
好在多年主刀的經驗讓他反應夠快，沒有急着拔掉手指，而是順勢夾緊虎口，扣死了周圍的子宮壁：“上面的子宮體也壓緊，繼續打催產素，希爾斯，你來縫合子宮兩側的血管！”
一塊塊紗布被壓進了內層的剝離面，洛卡德直接爬上手術台，蹲着身子，用兩手捏緊宮體。
只要能快速結紮掉子宮兩側的動脈，出血量就會像卡維手術時那樣銳減，到時候再判斷是切掉子宮還是做保留。
但希爾斯並沒有真正做過子宮動脈縫扎，一切的操作都是在屍體上完成的。他沒有懈怠練習，可屍體的器官組織和活人的完全不同，正常人體器官和正在大出血的又有許多不同，而解剖室里的氛圍和手術劇場內的就更不同了。.
在這種情況下，希爾斯看着眼前一片血紅，連找到那根子宮動脈都非常困難。
不過在巨大的壓力下，希爾斯還是穩住了心態。手裏的針線在半空中頓了頓，另一手摸到子宮一側有彈性的組織，在無法明確這裏就是血管的情況下，還是果斷把針扎了進去。
靠着動脈血管的彈性和極其輕微的搏動，子宮動脈的位置還是被他猜對了。
縫扎血管需要針尖穿透整塊組織，繞過血管后在正面做結紮，只要能找准位置，後面的操作都是基本功，對希爾斯沒太大難度。先是靠近他的右側，然後是左側，兩處縫扎都完成得非常漂亮。
奧爾吉總算鬆了口氣：“剛才因為我沒有收住手上的力氣，導致子宮壁出現破口，造成大量出血。不過幸運的是希爾斯醫生已經連續縫扎了子宮兩側的動脈，子宮內也有大量紗布壓塞，現在出血基本止住了。”
這話不假，子宮動脈上行支剛被扎閉，子宮內的出血就停止了。創面在紗布吸收下變得非常乾淨，源源不斷的自體輸血也基本穩住了農婦的心率。
奧爾吉重新審視了子宮狀況。
現在已經取出了胎兒，血也已經止住，唯一的麻煩就在於子宮上的破口。是冒險做縫合？還是直接捨棄不用，做切除？
奧爾吉肯定希望完美結束這台剖宮產，這樣就能提升自己和所在醫院在民眾眼裏的前置胎盤處理能力。希爾斯更不用多說，他就是奔着保子宮來的，一旦切掉子宮，這台手術也會變得毫無意義。
“考慮到產婦還很年輕，沒有子宮也就喪失了懷孕的能力，太可惜了。”奧爾吉對觀眾說道，“子宮還沒有完全收縮，破口其實不算大，我先嘗試縫合子宮肌層。給我鉗子和縫合針......”
卡維就坐在觀眾席上。
對於剛才三人的配合和決策很滿意，這個年代甚至都沒有手術團隊的概念，能有他們這樣的行動力已經相當不錯了，從所有人的動作中也能看出每一步都有練習的影子。
尤其剛才希爾斯的動脈縫扎，除了尋找位置慢了些以外，之後都行雲流水。
之前可以說應對得當，比第一次上剖宮產的伊格納茨都要熟練，只是最後的決策，卡維並不滿意。
子宮破口到了這個地步已經失去了縫合的基礎。
放在現代或許會掙扎一下做縫合，但在19世紀，縫合線並不牢固，勉強對合上的縫合口不知什麼時候就會裂開。即使手術中縫上了，術后還要面對多次腹腔按壓，不然惡露排不幹凈會繼發嚴重感染，整台手術都會變成無用功。
綜合這些因素，還是直接切掉省事。
不過這些考慮完全是基於卡維個人的能力而得出的結論，現在在手術台上的並不是他，而是奧爾吉。
卡維所在的急診外科處理最多的就是腹腔和四肢外傷，盆腔作為腹腔的一個重要組成部分，雖然所含臟器不多，但各個組織間隙的解剖學關係複雜，手術一定要注意各種小技巧。
子宮切除是婦產科的重要術式，同樣也是急診外經常需要面對的術式。
遇到子宮附件有損傷的病人時，卡維會叫上產科醫生合作一起處理，久而久之也就學會了許多婦科的盆底手術。
因為了解懂得這些手術，也因為見過太多的同類手術，所以卡維很清楚子宮切除並不容易。不是單純用“分離”、“切除”兩個詞就能概括的，其中的坑只有經歷過的人才清楚。
所以，奧爾吉並不是選擇了一條難走的路，而是不管選哪條路都很難走。
“又崩線了......”
奧爾吉看着手裏斷開的縫合線，有些絕望：“切口處進針縫合了太多次，肌肉層沒辦法再承受再次進針了。如果做切口修剪，張力只會更大，縫合線也不夠牢固......看來子宮......”
這是他考慮再三后做出的決定，顯然和團隊最初的目標相去甚遠。
每個人臉上都失去了勝利前的光彩，走得近些甚至能聽到好幾處嘆息聲。
當然最不願意的還是希爾斯：“奧爾吉老師，縫合線不夠牢固，我們可以選擇銀線。切口稍稍做些修剪，再做一次縫合吧，她只有22歲啊！”
“沒用的。”奧爾吉從護士手裏接過了手術刀，“銀線雖然強韌，但同時也更容易切割子宮壁。就算縫合上了，一鬆手還是會造成二次傷害。”
“不試試怎麼知道？”
“你能肯定術后就不會裂開？”
奧爾吉無視了他的建議，反問了一句后，見希爾斯還想說什麼，直接說道：“我是主刀我說了算，切除子宮吧。雖然我們的手術失敗了，但她本人的目的已經達到了。”
前置胎盤是個非常麻煩的產科大問題。
住在市郊農村的農婦根本沒有醫學概念，也不會理會yd的少量流血。就算真察覺到身體有問題，也是找當地的小診所做處理，根本沒可能花一大筆錢進城去找產科醫生。
路上的路費和住院費也足夠鄉下人開銷好一陣的了。
按照前置胎盤的發展，這位農婦很有可能在臨產時出現難以遏制的大出血，最後死在自家的床上，孩子能不能活也是個未知數。
格雷茲醫院這次地毯式搜索，算是給了她一根救命稻草。奧爾吉不僅答應她會保下孩子，免去了所有費用，還願意在手術完成後支付給她全家一筆錢做酬勞，何樂而不為呢。
希爾斯很失望，但還是接受了奧爾吉的決定：“給我鉤子。”
“子宮切除術需要做好周圍組織的分離工作，這需要一些時間。”奧爾吉先交代了自己的手術步驟，“我會按照經典的切除順序，依次切斷子宮圓韌帶、離斷兩側的附件、處理其餘的子宮血管、最後離斷yd。”
奧爾吉的優勢是男科，對於子宮的認識還停留在剖宮產。雖然在反覆練習中也有做過子宮切除，但因為屍體數量的限制，對於子宮周圍的解剖結構並不熟悉。
“我們先翻找子宮兩側的圓韌帶，因為裏面有血管，所以需要先兩側鉗夾，然後切斷再縫扎......”
他說著切除圓韌帶的過程，可動作並沒有剛才那麼麻利，尋找圓韌帶花了不少時間。【1】
接下去按照子宮切除的順序，還需要找到並切開子宮兩側的輸卵管峽部和卵巢固有韌帶【2】。但對奧爾吉來說，這些區域叫什麼並不重要，眉毛鬍子一把抓，把子宮周圍的組織全部切乾淨才是最重要的。
這種粗糙的做法很快就起了反作用。
”出血了，給我紗布。“
奧爾吉在切開卵巢韌帶的時候，沒有充分做遊離，因為組織太多，鴉喙鉗的鉗夾能力進一步下降。卵巢固有韌帶越靠近子宮，血供越充足，出血也越多，就算夾閉了子宮動脈也沒有完全阻止出血。
“老師，手術有點久了。”
“我知道。”
奧爾吉縫扎着手裏的韌帶，繼續說道：“切開卵巢韌帶，然後繼續切開輸卵管，這裏需要做好結紮。然後我們繼續往另一側翻找，重複剛才的步驟......”
卡維看着這個分離切開的過程直搖頭。
子宮上方的周圍組織分界明顯，很容易看清，分離起來也不難。奧爾吉如果連這些都做不好，子宮下方複雜的盆底組織只會難處理。
“上方的固定韌帶已經切割完畢。”奧爾吉並沒有意識到自己即將遇到的麻煩，看着眼前已經脫開一半的子宮鬆了口氣，“接下去我們先離斷子宮周圍的韌帶。”【3】
卡維聽着他這番話，馬上意識到這個順序明顯錯了，連忙問道：“不應該先處理子宮兩邊的血管么？”
奧爾吉不緊不慢地處理着韌帶，邊做邊說道：“剛才希爾斯醫生已經結紮了兩側動脈上行支，大部分血流已經被阻斷，待會兒只需要帶着其餘組織一起離斷外側總動脈就行，沒必要急着先做處理。”
卡維愣愣地聽着他胡說八道，只是一會兒的功夫，奧爾吉又要起了紗布：“給我紗布，有出血點。”
還是之前做分離的老問題，奧爾吉沒有充分遊離韌帶周圍的組織，鴉喙鉗鉗夾無力，切割前根本沒辦法徹底阻斷血流。
“手術中出血並不多，我已經一一做了處理。”奧爾吉可沒見過卡維的子宮切除術，所以對自己的表現還很滿意，“現在子宮已經大半遊離了出來，接下去要處理的是盆底下部。不過在此之前，我們還需要切斷子宮血管。”
子宮血管的處理是個麻煩，因為很容易損傷周圍組織，卡維還想看他如何操作。
可動脈周圍遠比剛才的韌帶纖細得多，阻斷切割起來也方便，所以還沒等他看清，血管已經處理完畢了。
“殘端沒有出血，很完美。”奧爾吉稱讚了自己一句，兩手繼續向下，“我們需要把子宮下段完全分離出來，切斷宮頸周圍的間隙組織。主要的麻煩還在於子宮前方的膀胱，給我剪刀。”
接過剪刀，他開始在洛卡德和希爾斯的幫助下向勝利做衝鋒。
然而才剛開始分離膀胱腹膜反折【4】，一旁的希爾斯忽然發現了些不太尋常的地方：“奧爾吉老師，腹腔里好像還有滲血！”
“滲血？”
奧爾吉對自己的縫扎技術非常自信，連忙否認道：“不可能，我的縫扎非常牢固，不可能有滲血。”
“可下面確實有血......”希爾斯從旁邊拿了塊乾淨的紗布往裏塞了塞，布片上很快印了一大灘淡紅色“血跡”，“這好像不是血，顏色不對。”
奧爾吉手裏捏着子宮下段，還想低頭去看個究竟，完全沒想到自己的手術刀還頂着膀胱。
他身子微微一側，只是不小心的一滑，手術刀刃切進了膀胱腹膜反折，一股清亮的淡黃色液體湧進了鮮紅的腹腔視野。
膀胱破了！