七百六十一.獵手？獵物？

【明天中午】

由於人**瘤病毒（HPV）是一種傳染性病原體，有人在宿主對持續的HPV感染的炎症反應程度有助於腫瘤轉化、癌症治療反應和病人的預後方面重新產生了興趣。雖然炎症在初始階段具有抗腫瘤作用，但激活先天免疫系統和招募原始免疫細胞（如中性粒細胞），會促進腫瘤的發生和癌症的發展。此外，炎症級聯反應導致的毛細血管滲漏可能增加腫瘤促血管生成和增加其轉移的潛力。中性粒細胞與淋巴細胞比率（NLR）是系統性炎症的一個簡單的生物標誌物，也已經被證明可以作為幾種實體腫瘤的預后標誌物，包括前列腺腫瘤、腎臟腫瘤、胃癌、腦腫瘤和下咽癌。該研究評估了當代口咽癌患者在開始治療前的NLR值對預后的影響。

研究方法

在2002年至2013年期間，所有年齡在18歲以上完成治療性放療的口咽鱗狀細胞癌的患者都被納入本研究，並在放療前2周內進行了血細胞計數。所有患者都接受了根治性的放射劑量。診斷時有遠處轉移性疾病（M1）的患者，在開始放療的前2周內沒有進行血液計數的患者或有影響淋巴細胞和/或中性粒細胞計數等血液學疾病的患者均被排除。記錄了患者、腫瘤和治療特點、臨床結果以及放療前中性粒細胞和淋巴細胞總數（TNC和TLC）。儘可能的收集患者的HPV狀態，如果p16免疫組化或HPV原位雜交呈陽性，則視為陽性。對NLR進行事後分析，並根據發現的中位數（四捨五入到最接近的整數）進行二分法收集。

統計分析

從完成放療的日期到死亡日期的總生存率（OS）是用-Meier進行計算的。從放療結束時到第一次局部失敗后對未發生局部治療失敗的患者進行分析。遠處轉移的自由度是從放療完成時到第一次發生遠處疾病時計算的。複發率的計算是從放療完成時到任何首次複發時。在最後一次隨訪時剔除沒有發生任何事件的患者。使用-Meier方法估計NLR對生存率和疾病控制率的影響，並使用log-rank檢驗進行比較。用單變量和多變量分析評估了OS和無複發的潛在預后因素，並採用線性和Cox比例危險回歸模型進行分析。在單變量分析中P值≤0.1的變量被納入到多變量分析中並且雙尾P值amp;lt;0.05才具有統計學意義。

從2002年到2013年，共有1124名局部口咽癌患者接受了放療。其中276名患者被排除在本分析之外：273名患者在開始放療的2周內沒有進行血細胞計數，2名患者患有慢性淋巴細胞白血病，1名患者的中性粒細胞計數偏高假陽性。因此，總共有848名患者符合入組條件。表1總結了患者特點、疾病特點和治療特點。隊列的中位年齡為57歲（範圍：29-87歲）。大多數（87%）是男性，大約一半的隊列成員從未吸煙或以前吸煙，

但有amp;lt;10包年的歷史。舌根和扁桃體是最主要的發病部位，占隊列主要部位的98%。63名（71%）患者為HPV/p16陽性鱗狀細胞癌。提供的放射劑量中位數是70Gy，分33次。幾乎一半的患者接受了誘導化療，88%的患者接受同步化療。

治療前NLR的中位數是2.52。隨訪時間的中位數為59個月。在最後一次隨訪中，183名（22%）患者死亡。141名（17%）患者出現了疾病複發。

NLRamp;lt;3的患者5年的OS為85%，而NLR≥3的患者為74%。NLRamp;lt;3患者的複發率、局部治療失敗率和遠處轉移的自由度更高（5年複發率86vs77%；5年局部治療失敗率92vs85%；5年遠處轉移率91vs86%）。為了驗證我們的結果沒有受到異常值的影響，我們只對NLR在5-95%的患者重新分析了數據。整體隊列分析中顯示NLRamp;lt;3患者的預后具有顯著改善。

共有674名患者的HPV狀態是可納入研究的--603名HPV陽性，71名HPV陰性。當根據HPV狀態分層時NLRamp;lt;3患者的OS仍明顯優於NLR≥3的患者（HPV陽性：5年OS85vs78%，HPV陰性：5年OS88vs61%。）

NLR對複發率也有類似的影響（HPV陽性：5年86%對80%；HPV陰性：5年84%vs69%）。在邏輯回歸分析中，NLR與腫瘤細胞處於T期和N期之間存在關聯，但與HPV狀態和吸煙狀態沒有明顯關聯。后三張圖顯示了T期聯合NLR對OS的影響。

在230名化療前NLR值較高的患者中，如果一線化療后NLR降至amp;lt;3.0，則OS明顯更好（中位數32.2vs13.0個月）。在228名化療前NLR較低的患者中，如果一線化療后NLR增加到≥3.0，則OS明顯較差（中位數20.1個月vs33.7個月）。

在多變量分析中，NLR仍然是OS和無複發的獨立預后因素，NLR≥3的風險比分別為1.64和1.62。除NLR外，患者的吸煙狀況、年齡和T期也與OS結果有關。放射劑量（更高的劑量）和NLRamp;lt;3可改善患者的複發率。NLR被作為一個連續變量進行分析用來確定NLR作為一個整體的連續炎症程度的影響是否呈相對線性。在單變量分析中，較低的NLR與更好的複發自由度和局部區域失敗率相關。然而，NLR作為一個連續變量與OS和有無遠處轉移沒有明顯的相關性。

討論

1.該研究結果表明NLR對臨床結果的影響與HPV狀態無關。

2.一項大型meta分析報告了100項研究，涉及4萬名患者，結果表明，無論癌症分期如何或其亞部位在哪，實體瘤患者的NLR較高（amp;gt;4），其OS和疾病預后都較差。最近，在一項比我們更小的研究中報告了104名HPV相關口咽癌患者的隊列，結果顯示，NLR高的患者5年無病生存率更低。在HPV陰性疾病患者中，在完成放療后3個月，NLR升高與生存率降低有關。

3.雖然炎症已被確定為癌症的標誌之一，但對炎症和腫瘤微環境之間的複雜關係，即促進血管生成和惡性轉化以及隨後的癌症進展，仍然了解不多。

4.持續的HPV感染會釋放促炎因子，導致慢性炎症，隨後發生癌變。然而，HPV陽性和HPV陰性腫瘤之間的炎症性腫瘤微環境似乎有所不同，因為與HPV陰性腫瘤患者相比，HPV陽性口咽癌患者的療效相對較好。壞死是促進炎症的，可以招募免疫細胞到該區域，目的是清除壞死的碎片。雖然炎症浸潤的目的是清除碎片和促進癒合，但壞死細胞釋放的白細胞介素-1α用於細胞增殖，可以在無意中加速腫瘤的轉化和進展。

局限性

1.本隊列中HPV陰性的口咽癌患者只有71人（8.4%），因此限制了NLR對疾病特異性結果的統計可信度和進一步的分析：

2.評估客觀反應或病理診斷是在每個研究機構中獨立進行的，因此，結果不是統一處理分析的。

3.未區分病理類型並進行亞組分析。

總結

在該大樣本量口咽癌患者研究隊列中，強調了放療前的NLR可以作為口咽癌患者的一個獨立預后因素（與HPV狀態無關）。NLR較低的患者在生存期和疾病控制方面有更好的臨床獲益。同時可以將NLR作為一個具有潛在研究價值的生物標誌物進行前瞻性探索，以進一步對口咽癌患者治療前的風險進行分層，從而實現治療的降級/升級。

帶狀皰疹的治療目標

緩解急性期疼痛；

縮短皮損持續時間；

防止皮損擴散；

預防或減輕併發症。

一、抗病毒用藥

帶狀皰疹臨床治療的常用藥物，能有效縮短病程，加速皮疹癒合，減少新皮疹形成，減少病毒播散到內臟。

應在發疹后72小時內開始使用，以迅速達到並維持有效濃度，獲得最佳治療效果。

目前批准使用的系統抗病毒藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉。

阿昔洛韋

作用特點：

在感染細胞內經病毒胸苷激酶磷酸化，生成阿昔洛韋三磷酸，可抑制病毒DNA聚合酶，中止病毒DNA鏈的延伸。

用法：

（1）口服：400～800mg／次，5次／天，服用7天；

（2）靜脈滴註：免疫受損或伴嚴重神經系統疾病患者每次5～10mg／kg，每8小時1次，療程7天。

注意事項：

阿昔洛韋給葯期間患者應充足飲水，防止阿昔洛韋在腎小管內沉澱，損害腎功能。

伐昔洛韋

作用特點：

阿昔洛韋的前體藥物，口服吸收快，在胃腸道和肝臟內迅速轉化為阿昔洛韋，其生物利用度是阿昔洛韋的3~5倍；

用法：

口服：300~1000mg／次，3次／天，服用7天。

泛昔洛韋

作用特點：

噴昔洛韋的前體藥物，口服后迅速轉化為噴昔洛韋，在細胞內維持較長的半衰期。作用機制同阿昔洛韋，生物利用度高於阿昔洛韋，給葯頻率和劑量低於阿昔洛韋。

用法：

口服：250~500mg／次，3次／天，服用7天。

溴夫定

作用特點：

抗病毒作用具有高度選擇性，抑制病毒複製的過程只在病毒感染的細胞中進行。

用法：

口服：125mg／天，l次／天，服用7天。

膦甲酸鈉

作用特點：

通過非競爭性方式阻斷病毒DNA聚合酶的磷酸鹽結合部位，從而表現出抗病毒的活性。

用法：

靜脈滴註：每次40mg／kg，每8小時1次。

注意

·腎功能不全患者，要相應下調使用劑量；

·腎功能持續下降者，應立即停用阿昔洛韋，改用泛昔洛韋或其他抗病毒藥物繼續治療；

·對於懷疑存在腎功能不全的患者初始給葯前應檢測肌酐水平（溴夫定無需檢測肌酐水平）。

二、鎮痛葯

輕中度疼痛：可以選用對乙酰氨基酚、曲馬多；

中重度疼痛：

1、阿片類藥物，如嗎啡或羥考酮；

2、治療神經病理性疼痛的藥物，如鈣離子通道調節劑加巴噴丁、普瑞巴林，此外還可以選擇阿米替林和5%利多卡因貼劑。

帶狀皰疹期間重度急性疼痛是發生帶狀皰疹后神經痛（PHN）的危險因素，聯合鈣離子通道調節劑不僅能有效緩解疼痛，而且能減少PHN發生。

研究顯示，早期使用普瑞巴林可顯著降低帶狀皰疹期疼痛評分，尤其在皰疹發生7天內使用能顯著降低PHN發生率。

老年帶狀皰疹患者的疼痛更常見且為重度，嚴重影響生活各方面，如發生焦慮、睡眠障礙、無法正常工作或生活。研究顯示，普瑞巴林聯合羥考酮不僅能進一步降低PHN發生率，還可改善患者日常活動與睡眠，提高生活質量。

三、糖皮質激素

目前關於是否應用糖皮質激素治療帶狀皰疹仍存在爭議。

普遍觀點認為在帶狀皰疹急性發作早期系統應用糖皮質激素並逐步遞減可以抑制炎症過程、縮短急性疼痛的持續時間和皮損癒合時間，但對已發生PHN的疼痛無效。

推薦劑量：潑尼松初始量30~40mg／天，口服，逐漸減量，療程1~2周。

四、神經營養類藥物

對緩解神經炎症與神經痛也有一定幫助，常用藥物有甲鈷胺、維生素B1和維生素B12等，口服或肌內注射。

五、外用藥物

以乾燥、消炎為主。

皰液未破：可外用爐甘石洗劑、阿昔洛韋乳膏或噴昔洛韋乳膏。

皰疹破潰后：

·3％硼酸溶液濕敷；

·1：5000呋喃西林溶液濕敷；

·外用0.5％新黴素軟膏；

·2％莫匹羅星軟膏。

眼部皰疹：外用3％阿昔洛韋眼膏、碘苷(皰疹凈)滴眼液。

上海交通大學醫學院醫學技術學院成立

12月7日，上海交通大學醫學院醫學技術學院舉行成立大會。據悉，新成立的醫學技術學院是上海市“雙一流”建設高校中第一家醫學技術學院，也是開啟交大醫學院躋身世界一流醫學院道路上的又一個裏程碑。

在大會現場，中國工程院院士、上海交通大學醫學院院長范先群為醫學技術學院新任黨高官和院長頒發任命書，附屬瑞金醫院黨委副書記袁青、醫學院副院長鬍翊群分別兼任上海交通大學醫學院醫學技術學院黨高官和院長。（上海交通大學醫學院）