第989章 大出血
第989章大出血
張主任的水平還是不錯的，尤其是在基層醫院這種條件下，能夠獨立開展一些大手術，比如肝癌等消化道腫瘤的根治手術，在南橋這種邊遠縣城的意義非常重大，山區交通不方便，患者送往市級三甲醫院怎麼的都得兩三個小時，所以就近解決問題可以為患者減輕很多經濟壓力，這也是石坡縣人民醫院能夠發展起來的原因。
患者五十歲，男性，結腸癌晚期，已經形成明顯的腸梗阻，所以不得不手術，限於經濟條件，因為在鄉鎮一級醫院新農合的報銷比例最高，所以家屬決定請老院長幫忙留在官渡醫院做手術。
腹腔打開后，張主任手上功夫麻利，處處顯示出張一刀應有的水平，很快他找到腫瘤的所在，用手指做分離神器，開始進行鈍性分離，在腹腔內翻江倒海，幾經分離，張主任很快找到分離腫瘤的突破口。
“手術這東西就是熟能生巧，多做多練，沒有什麼特殊竅門，我們那時中專畢業才多大，18歲！18歲就開始拿刀子，什麼概念，現在的博士三十幾歲才拿刀子，你說經驗比得我們？”
張主任邊做手術邊給李民上課，老張對自己的手術水平非常自信，而且他特信經驗，在張主任看來什麼論文，什麼新技術，什麼循證醫學全特么扯淡，手上功夫才是外科的精髓，傳統手術方式才是最可靠的，幾十年的臨床經驗比什麼都強。
“我以前也去省城進修過，見過年輕博士做手術，拿刀的手跟雞爪一樣，看着都着急。”
“三十幾歲開始練手，能練好嗎？”
張主任全然不顧李民有沒有回應，自顧自地繼續上課。
''張主任！今天在這吃飯，弄只土雞，用茶油炒，怎麼樣？”老院長看張主任一臉輕鬆，於是提議。
張主任直接拒絕：“做完這台我還要去十字口醫院有一台甲狀腺手術，我們醫院後勤同事的親戚，吃飯就下次吧。”
張主任這人隨和，不會拐彎抹角，所以他這麼說，老院長也不再提起這事。
李民作為一助顯得相當輕鬆，打結剪線助攻信手拈來，這種手術放到以前，李民當助手都不合格，根本沒有見過，更談不上做助手，可是現在的李民已經今非昔比，這種手術在李民手裏什麼都算不上，只能算普普通通的手術，屬於楊教授給他定位熟練一批中的手術。
楊教授要求的熟練，可不是一般的熟練，雖然進修時間不長，好歹也是楊教授的親傳弟子。
手術開局到十幾分鐘的時候，張主任手上速度漸漸慢下來，他摸了摸搏動的腹主動脈，再摸摸腫瘤：“我的媽呀，腫瘤跟腹主動脈動脈粘連的呢，我看看下腔靜脈怎麼樣。”
腹部的下腔靜脈跟腫瘤也是粘連的，這怎麼搞，下腔靜脈管壁薄，如果分離不慎，一旦出現大出血，根本沒有搶救措施。
張主任外表粗狂，但是心思還是很細，他停下分離，開始尋找新的突破口，他的手還是很靈活，很快摸到粗粗的條索狀的東西，他捏了捏。
“這不會是血管吧？怎麼還有這麼粗的血管！”張主任自言自語。
李民看了看張主任手的位置，這裏正是腫瘤供血血管的一束，相互之間有粘連，與周圍也有粘連，從手感判斷是血管束無疑，如果遇到這點困難就退縮明顯不是張一刀的作風，張一刀的名聲是一台一台手術積累出來的，可不是亂叫的。
既然這是血管蒂，張主任決定從這裏突破，否則這手術沒法再推進，他也有自己的方法，那就是相信自己的手感，於是用手指與組織剪相互配合，手指反覆觸摸，然後再下剪刀，這樣一點一點地推進，逢山開路遇水搭橋，這是張主任的策略。
“備血多少？”張主任問道。
老院長搬張凳子坐在角落裏：“6個單位，我們基層醫院要血不方便，只能準備這麼多。”
6個單位，要是普通手術足夠，而且普通手術很可能根本不需要血，但是這種手術關係到大血管，萬一出血6個單位可不行。
張主任稍微停下來思考下一步，對於複雜手術，張主任從來是走一步看一步，這麼年兇險的手術也經歷過，但是都能逢凶化吉。
這個腫瘤目前如果要完全摘除，必須分離與主動脈、下腔靜脈的粘連，這樣風險實在太大，只能退一步，將靠近血管的腫瘤不管，留在原地，把其它部分腫瘤切除大部分，這樣可以解決腫瘤的壓迫的癥狀，也算達到目的。
就這麼干，張主任繼續分離，手指與組織剪配合，動作熟練老辣，費了好大勁張主任將條索狀的東西整體分離出來，這時額頭上已經微微滲汗：“他媽的，還挺棘手的，我們還是縮小切除範圍，把腫瘤切掉大部分，解除壓迫癥狀，其他的暫時不管，怎麼樣？”
張主任問李民，也是問老院長，這是主刀的一貫做法，遇上困難的時候跟大家有個商量，李民覺得，這個腫瘤血管這麼豐富，做整體切除反而更加安全，要是按張主任的想法做部分切除，勢必涉及到腫瘤內部，內部那麼多異化的血管，止血是個大問題，鄉鎮醫院各種搶救設備不足，難以承擔意外的處理。
所以要麼現在放棄手術，要麼做腫瘤的整體切除，這是李民做出的判斷，想折中做部分切除以緩解腸梗阻的癥狀，想法是好的，但是這樣就掉進陷阱，術中很難止血，大出血將危及患者生命。
“還是整體切除比較安全，部分切除的話，腫瘤的斷面出血沒法控制，如果不打算整體切除，趁早現在放棄手術。”李民給出自己的建議，醫學是事實科學，人命關天，來不得半點虛偽，所以李民也不會為了討好張主任就同意他的觀點，必須說出自己的意見。
本來張主任跟大家商量是想找個台階下，他提出問題，大家表示同意，這事就這麼干，可是現在李民卻不同意。
張主任抬頭，停下手裏活：“裏面粘連太重，涉及到大血管，我怕萬一撕破血管收不了場呀，患者才五十多歲，年齡也不是太大，小心駛得萬年船，我們保守點吧。”
“估計現在保守不了，除非現在停止手術關腹。”李民也是直來直去，他本身性格直爽，在三博醫院接受的教育也是這樣，手術台上關鍵時刻哪有什麼人情世故。
張主任猶豫一下，現在關腹有點不甘心，憑藉經驗判斷，做部分切除應該問題不大，但是他還是留個心眼：“這樣，把我手機打開，開機密碼-——，找到彭主任的電話，我跟他說說情況。”
彭主任是地區三甲醫院的普外科主任，老家是南橋縣人，人正在老家探親，昨晚張主任還和彭主任在一起吃飯，一般來說，作為科室主任，哪個沒自己的“靠山”，縣級醫院一般通過進修或拉飛刀攀上地區級醫院專家，保持一種穩定的關係，萬一有什麼事情可以救場或擦屁股。而地區級醫院的一般“靠山”在省級醫院，而省級醫院“靠山”就在全國頂尖醫院，很多省級醫院醫生都是這些醫院畢業的碩士博士，自己導師就是“靠山”。
巡迴護士幫忙撥通彭主任的電話，張主任在電話里簡要說明患者的情況，然後吩咐台下的醫生將CT片子和病歷資料拍照打包發到彭主任的電子郵箱。
這種在手術台上遇到困難，臨時找“靠山”諮詢並獲得指導的事情比較常見，尤其是基層醫院，因為術前的診斷是一回事，術中可能又是另一回事，有些遇上困難手術沒法做，直接關腹，這種“開關術”就是什麼都沒做，這也是沒辦法的事情，當然，醫生會盡量避免這種“開關術”。
彭主任的速度很快，十幾分鐘后回複電話：盡量不要部分切除，雖然沒有血管造影的CT圖片，但是感覺腫瘤的血運比較豐富，到時斷面沒法止血。
這個道理很簡單，就像生孩子的宮內大出血，實在沒辦法的時候就只能做子宮全切。
張主任想了想，心裏盤算着計劃下一步怎麼做，誰沒有動手，大家的手都放在術區外面，突然，患者的腹腔里瞬間湧出大量的血，張主任還算有經驗，張一刀不是白叫的，他一把抓住腹主動脈的上段，李民立刻用吸引器吸引血，吸引好一陣才將剛剛的血液洗乾淨。
“你幹什麼，不懂就不要亂動。”張主任劈頭蓋臉罵道，因為剛剛一直好好的，他已經停下操作，突然出現這種情況，他以為李民私下在動手操作導致的。
李民立刻解釋：“我剛剛什麼都沒動呀。”
其他助手和台下的醫生剛剛都看到，大家都停下工作，李民的手都放在胸口的保護袋，什麼都沒幹，張主任捏住血管，也沒有再追究這事。
“大血管阻斷鉗。”
張主任雖然沒有這種阻斷腹主動脈的理論知識，但是有經驗，這是他的絕技，一旦出現找不到原因的出血，先掐斷總開關，然後再慢慢找原因，以免傻傻地到處找出血點，耽誤大量時間。
經驗是經驗，經驗上升帶理論就不一樣，比如大血管阻斷，在什麼平面阻斷，阻斷多久，怎麼阻斷，都是有講究的，但張主任不知道這些，他只知道這樣做可以止血。
“我看看，哪裏出血呢，鮮紅的血這麼猛，肯定是主動脈，別的血管不會這麼兇險，可是破口在哪裏呢。”張主任空出手來找血管。
此時李民已經依據剛剛出現的方式判斷出出血口在哪，他給出自己的建議：破口在剛才你觸摸到條索與主動脈連接處的后側，剛剛的條索是從主動脈直接分出的腫瘤供血血管，可能分離的時候有點影響，已經出現部分層面的撕裂，現在不過是血壓在高壓下衝破薄弱點。
張主任對李民年輕人動不動就給出指導性的意見有點厭煩：“理論是理論，理論與實踐差距很大。”
這麼血糊糊的，你還能精準判斷出血點，說的跟真的一樣，不過張主任還是伸手在李民說的位置摸了摸，沒摸到什麼。
現在涉及到大血管的撕裂，恐怕超出自己的能力範圍，在此之前還可以直接關腹來處理，現在已經沒辦法，只能硬着頭皮處理，起碼要止血，不然患者會因為失血而死亡。
彭主任又打電話來：“怎麼樣現在？”
“現在大出血，不知道出血部位在哪，但是可以肯定在主動脈上，我正捏着腹主動脈上段止血，看能不能找到出血部位再修補。”張主任本來怕熱，現在額頭上不斷出汗，後背也是濕濕的，巡迴護士不斷幫他擦汗。
“撕裂主動脈？”那邊彭主任一怔，“老張，我還在南橋，距離你也不遠，需要幫手不？”
彭主任是地區三甲醫院的主任，和張主任十幾年的好兄弟，這個時候也不拐彎抹角，真要是傷到主動脈，不知道傷得怎麼樣，如果簡單縫幾針可以了事，可能張主任馬馬虎虎可以應付，要是撕裂嚴重，以張主任的水平根本沒法處理，處理大血管不是一般醫院醫生能夠做的，就算彭主任來，要是實在很嚴重，估計也處理不了。
張主任求之不得：“那最好不過，病人生命體征還平穩，我等你過來。”
“年輕人不要慌，外科醫生心理素質一定要好。”張主任對李民進行一番現場教育，不過李民倒沒慌，張主任他自己額頭上全是汗。
其實這次算是陰溝裏翻船，以為只是個普通腹腔腫瘤，切掉腫瘤再清掃淋巴結就收工，沒想到這麼複雜，主動脈怎麼撕裂的，到現在張主任沒想明白。
“市中心醫院的彭主任正在南橋探親，我們等等他來看看穩妥點，患者血壓還行吧。”張主任一邊扭頭出去讓巡迴護士擦汗一邊說。
麻醉醫生立刻彙報血壓，剛剛下落一點，現在還算正常，還好張主任及時阻斷主動脈。
“今天又學到一招吧，很多人遇到這種情況不知道怎麼處理，直接掐斷主動脈可以止血，百試百靈。”張主任歇一會，等待援軍的到來，只要不再繼續出血，患者的生命體征尚能維持正常。
“這個部位的阻斷時間不能超過半小時，將阻斷部位下移5厘米，可以將阻斷時間延長至45分鐘，我們最好45分鐘內結束戰鬥，要不我看看。”李民主動請纓。
張主任對他這種進修幾天就以為自己是專家的樣子挺反感：“你來？這台上可是一條人命。”
要不是知道李醫生的“好醫生”身份，張主任肯定罵他個狗血噴頭，才進修多久，一年都不到，在這裏裝專家，真是不知天高地厚，當老子幾十年的手術刀白拿的。